چند ماهی است که طرح ملی "تحول نظام سلامت" شروع شده است و محورهای اصلی این طرح شامل: کاهش میزان پرداختی بیماران بستری در  بیمارستان‌های دولتی، برنامه ترویج زایمان طبیعی، ارتقای کیفیت هتلینگ در بیمارستان‌های دولتی، حمایت از ماندگاری پزشکان در مناطق محروم، حضور پزشکان متخصص مقیم در بیمارستان‌های دولتی، ارتقای کیفیت خدمات ویزیت در بیمارستان‌های دولتی، برنامه حفاظت مالی از بیماران صعب‌العلاج، خاص و نیازمند و نظارت بر حسن اجرای برنامه های تحول سلامت است. 




از آنجاییکه نگارنده یکی از مترجمین کتاب جامعه شناسی پزشکی و دارای مطالعات فراوان در زمینه نظام های سلامت است، اذعان دارد که در خوب بودن و ضرورت این مباحث برای نظام سلامتی که در سال های گذشته نمره سه رقمی بر بین نظام های سلامت دنیا داشته است، شک و تردیدی نیست. اما همانطور که همه دست اندرکاران و دلسوزان نظام سلامت می دانند، انجام طرح های بنیادی و بزرگ نیازمند دیدگاه همه جانبه و جامع است و نباید بنا باشد که چون لشکر سلیمان عبور می کند، هرآنچه به نظر خرد می رسد، زیر پا نابود کنیم.
همگان معترف اند که نظام سلامت ایران بر دو پایه دولتی و خصوصی استوار است و بخش قابل توجهی از این حوزه در اختیار بخش خصوصی است. در حالی که بخش دولتی با چالشهایی روبرو بوده و هست، بخش خصوصی نیز همچنین معضلات و گرفتاری های خود را داشته است. اگرچه علی رغم آن واضح و مبرهن شده است که بخش قابل توجهی از پزشکان شاغل در بخش دولتی، تمایل و گرایش بالایی به ورود به بخش خصوصی را دارند و علت اصلی آن نیز پایین بودن تعرفه ها و پرداخت های نامنظم بخش دولتی بوده است. 
حال چندی است که طرح تحول سلامت با محوریت بیمارستان های دولتی شروع به کار کرده است. آنچه مسلم است این طرح به بهبود رضایتمندی بیماران و مراجعین بخش دولتی حداقل در کوتاه مدت منجر خواهد شد. اما آیا در کنار این مساله به بخش خصوصی و اتفاقی که برای آن می افتند نیز اندیشیده شده است؟
از سوی دیگر، از دیرباز پدیده ای تحت عنوان "زیرمیزی" یا پرداخت های خارج از تعرفه به طور عمده در بخش خصوصی و به میزان محدودتر در بخش دولتی ایجاد شده است، که البته دلیل آن نیز واضح و مبرهن است، پایین بودن تعرفه ها و عدم حمایت کافی بیمه و همواره نیز در رسانه ها از این پدیده به عنوان امری ناشایست، غلط و نادرست یاد شده است. اما به میزان خیلی کمتری به دلایل آن پرداخته شده است. که این مساله نیز در کنار این بحث مورد اشاره قرار خواهد گرفت. زیرا ظاهرا یکی از اهداف جانبی طرح حاضر کاهش این امر نیز هست.
اما در بحث اصلی، همانطور که گفته شد، همه کسانی که آشنایی با نظام سلامت کشور دارند، می دانند که شاید بخشی از پزشکان شاغل در بیمارستان های بخش خصوصی، درآمد مناسبی داشته باشند، اما خود این مراکز درمانی به دلایل متعدد دچار مشکلات مالی فراوانی هستند و به جز تعداد محدودی عمدتا چندان طرازهای مالی مناسبی ندارند. حال در شرایط اجرای طرح کنونی چه اتفاقی برای این مراکز خواهد افتاد؟ 
براساس نظریه های اقتصادی، به طور کلاسیک، در بخش های اقتصادی رایج، رابطه بین تقاضا و قیمت رابطه ای معکوس است که البته وابسته به کیفیت کالای موردنقاضا نیز ارتباط دارد، و این ارتباط به جایی محدود می شود که دیگر متقاضی قیمت را خارج از توان پرداخت خود می یابد. لذا اگرچه تقاضا در بخش سلامت چندان از رفتار تقاضا در سایر بخش های اقتصاد تبعیت نمی کند و اصلاحا چندان رابطه کلاسیک (کشش) با قیمت به صورت مورد انتظار در سایر بخش ها را ندارد، اما بهرحال زمانی که اختلاف قیمت افزایش یابد، گرایش متقاضیان بالقوه نیز تغییر می کند. 
در همین راستا با اجرای طرح جدید، به عنوان مثال در یک بسته زایمان، گاها هزینه از یک مبلغ دو تا سه میلیون تومانی در بخش خصوصی به صفر تومان در بخش دولتی کاهش می یابد، یا برای سایر اعمال جراحی نیز به همین صورت با اختلافی بزرگ بین این دو بخش خدمات دهنده سلامت، هزینه های بیماران متفاوت می شود.
واضحا قابل پیش بینی است که اگرچه بهرحال بخشی از جمعیت کشور، تحت هر شرایطی مشتریان بخش دولتی و یا خصوصی باقی می مانند، اما احتمالا بخش نسبتا بزرگی از جمعیت بین این دو بخش شناور می مانند و براساس میزان درآمد، سایر هزینه های زندگی و همچنین میزان دسترسی به هرکدام از این بخش ها، انتخاب های ایشان بیش از پیش به سمت بخش دولتی بیشتر میل خواهد داشت.
در چنین شرایطی، طبیعتا درآمدهای بخش خصوصی، به خصوص مراکز درمانی کاهش خواهد یافت. و این کاهش منجر به منفی تر شدن طراز مالی این مراکز و چه بسا رسیدن به مرحله ورشکستگی نیز بشود. اما متاسفانه علی رغم این که حتی خود جناب وزیر نیز در بخش خصوصی فعال هستند و طبیعتا آگاه از مسایل این حوزه، این سوال به ذهن می رسد که چرا برای این مساله هیچ چاره ای اندیشیده نشده است و به این مساله فکر نشده است که اگر بیماران بخش خصوصی به سوی بخش دولتی کشیده شوند، 1) آیا بخش دولتی توان به دوش کشیدن این بار اضافی ر ا خواهد داشت؟ 2) آیا این بار اضافی منجر به کاهش کیفیت بخش دولتی که پیش از این نیز مشکلاتی داشته ، نخواهد شد؟ 3) آیا کم کردن درآمد بخش خصوصی به این روش، به رفتارها یا واکنش های منفی این حوزه و طبیعتا، مقاومت ها و احیانا اتخاذ راهبردهای نامناسب و غیرقابل پیش بینی منجر نخواهد شد؟ 4) آیا راه حلی برای کمک به بخش خصوصی و حمایت از آنها در کنار حفظ حقوق بیماران وجود نداشت که در کنار اجرای این طرح لحاظ گردد؟
اما اگر بخواهیم برگردیم به موضوع زیرمیزی یا همان پرداخت های خارج از تعرفه بیماران، باید به خاطر بیاوریم که اصولی ترین و کارآمدترین شیوه مدیریت پرداخت در نظام سلامت، حمایت، تقویت و گسترش شبکه بیمه ای است. زمانی که بیمه های سلامت توانمند و کارا باشند و بتوانند به وظیفه اصلی خود که کاهش سهم پرداختی بیماران از جیبب است، عمل نمایند، نه نیاز به طرح های تحولی از این جنس، است و نه دست و پنجه نرم کردن با موضوع پرداخت های خارج از تعرفه.
جناب آقای وزیر، شما خود به مشکلاتی که یک پزشک برای رسیدن به درجه علمی خود، متحمل می شود، آگاه هستید و همچنین واضح و مبرهن است که در حالی که این افراد نظر به سالهای طولانی که برای کسب جایگاه اجتماعی خود صرف کرده اند، و بعبارتی از زندگی خود عقب مانده اند، پس از دانش آموختگی و ورود به بازار کار تلاش مضاعفی برای جبران این عقب ماندگی خواهند نمود و کاملا قابل پیش بینی است که وقتی از راه طبیعی یا بعبارتی قانونی امکان پذیر نباشد، به راه های غیرقانونی روی خواهند آورد. چون پزشکان نیز انسان هستند و از تورم، کاهش ارزش پول و سایر مسایل اقتصادی رنج می برند و نظر به جایگاه اجتماعی  و میزان تلاش انجام شده برای رسیدن به بهره وری حرفه ای، توقع خود و خانواده نیز از ایشان متفاوت است. پس اگر از زشت و مذموم بودن پدیده زیر میزی صحبت می کنیم، بهتر است پیش از آن به راه های عملی اصلاح آن نیز بیاندیشیم. زمانی که تعرفه های سلامت اندک هستند، زمانی که میزان دریافتی مصوب پزشکان از ساده  ترین مشاغل آزاد کمتر است، چرا باید توقع داشته باشیم که همه پزشکان عارف گونه در برابر خانواده خود که در برابر هزینه های روزافزون زندگی از آنها متوقع است، از سوگند بقراط و اصول اخلاق پزشکی داد سخن بدهند.
فراموش نکنیم که بسیاری از افرادی که وارد رشته پزشکی می شوند، افراد با ضریب هوشی بالا و توانایی های اجتماعی بالا هستند که سالها را با حقوق های بسیار اندک دوران تحصیل فقط و فقط به امید زندگی بهتر سپری می کنند که اگر از ابتدا بدانند که چنین شرایطی را در آینده نیز نخواهند داشت، طبیتعا تصمیم های متفاوتی می گیرند، کما اینکه همین ورود کمتر پسران به رشته پزشکی در سال های اخیر گواهی بر شروع این روند است. پس اگر وزارت بهداشت و درمان به عنوان متولی آموزش پزشکی نمی خواهد که در سال های آینده با طیفی از پزشکان سرخورده، کم سواد و بی انگیزه برای ارایه خدمات مواجه باشد باید از امروز برای آن اندیشه کند.
حال این طرح تحول نظام سلامت نیز اگرچه در حوزه هایی کاملا خوب و رفاه بخش به نظر می رسد، اما انگار برخی حوزه ها را فراموش کرده است، نباشد که این طرح نیز مانند طرح پزشک خانواده شهری، به ناگهان به تب و تشنجی دچار شود، که نه فقط برخی توقعات را ایجاد کرده باشد، بلکه روابط و رفتارهای ناسالمی را در بین جامعه پزشکی از یک سو و عموم جامعه از سوی دیگر ایجاد کند و معلوم نشود که باید با آن چه کرد. کما اینکه بسیاری موضوع مهر زدن بی هدف دفترچه های بیمه روستایی برای ارجاع بیماران به مراکز تخصصی شهری توسط پزشکان مراکز بهداشتی درمانی روستایی را بخاطر دارند که مانع از تحقق بخش بزرگی از اهداف طرح شبکه ارجاع گردیده بود.
نباید فراموش کنیم که هیچ پزشکی علاقه ندارد تعرفه های دوچندان دریافت کند، اما کمتر پزشکی نیز راضی است که خدمات خود را و سرمایه یک عمر جوانی و مطالعه خود را به ارزانی و بدون دریافت حق و حقوق خود در اختیار قرار دهد، کما این که در هیچ بخش دیگری، هیچ گروه متخصص دیگری حاضر به این کار نیست. حال اگر که به عنوان مثال مهندسین حاضر نیستند به طور ارزان و با نرخ پایین خدمات خود را ارایه دهند، چرا حالا که صحبت از گرانبهاترین کالاها یعنی سلامت است توقع  داریم که همه پزشکان به یکباره دست از زندگی بشویند و با کمترین درآمد کار کنند.
پس در کنار اجرای طرح تحول نظام سلامت، دیدگاه نگارنده به عنوان یک پژوهشگر این حوزه این است که اگر توجه به واقعی کردن تعرفه ها، نظام بیمه کشور، نظام ارجاع و پزشک خانواده به صورت صحیح و همچنین توسعه راهکارهای بالینی نشود، این طرح نیز جنسی از جنس طرح هدفمندی یارانه ها و پرداخت یارانه نقدی را خواهد یافت که سروته آن مانند طرح ذکر شده در کلاف از پیش سردرگم نظام سلامت چنان گم خواهد شد، که حل و فصل آن آنچنان دشوار خواهد شد که حذف و یا پرداخت یارانه های نقدی کنونی.

دکتر رضا اسدی
تیرما0 1393